Formulário de Internação

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Quanto tempo de uso?:


Já fez tratamento:


Aonde?:


Quanto tempo?:


Por que saiu?:


Fez exame HIV?:


Quando?:


Resultado:


É Nervoso?:


É Violento?:


É alérgico?:


A que?:


É Diabético?:


Já fez cirurgia?:


É Hipertenso?:


Toma medicamento?:


Quais?:


A quanto tempo?:


Com receita médica?:


Aceita o tratamento?:



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